Kısa bir bakış
- Sıtma nedir? Tek hücreli parazitlerin (plasmodia) neden olduğu tropikal-subtropikal bulaşıcı bir hastalık. Patojenin türüne bağlı olarak sıtmanın farklı formları gelişir (malaria tropica, malarya tertiana, malarya quartana, Knowlesi sıtma), bu durumda karışık enfeksiyonlar da mümkündür.
- Oluşum: esas olarak dünya çapında tropikal-subtropikal bölgelerde (Avustralya hariç). Afrika özellikle etkileniyor. 2020 yılında dünya çapında tahminen 241 milyon kişi sıtmaya yakalandı ve çoğunluğu çocuklar olmak üzere 627,000 kişi hastalıktan öldü (2019'a kıyasla önemli bir artış, bunun temel nedeni, COVID-19 salgınının bir sonucu olarak sıtma programlarındaki kesintilerdir).
- Enfeksiyon: Genellikle sıtma patojenleri ile enfekte olan kan emen anofel sivrisineklerinin ısırması yoluyla.
- Semptomlar: Tipik olanı, ritmi sıtmanın şekline bağlı olan ateş ataklarıdır (bu nedenle aralıklı ateş adı verilir). Diğer olası semptomlar arasında genel bir hastalık hissi, baş ağrıları ve uzuvlarda ağrı, ishal, mide bulantısı, kusma ve baş dönmesi yer alır.
- Prognoz: Prensip olarak tüm sıtma tedavi edilebilir. Ancak özellikle malarya tropika vakalarında prognoz hastanın erken ve doğru tedavi edilip edilmemesine bağlıdır.
Sıtma nerede oluşur?
Sıtma, Avustralya hariç, dünya çapında tropikal ve birçok subtropikal bölgede görülür. Bununla birlikte, çeşitli sıtma bölgeleri, orada yaygın olan sıtma patojeninin türü açısından bir dereceye kadar farklılık gösterir. Ayrıca, yıllık yeni vaka sayısı (insidans) bir sıtma bölgesinden diğerine farklılık göstermektedir. Bir bölgede bu görülme sıklığı ne kadar yüksekse, yalnızca yerel nüfusun değil, aynı zamanda seyahat eden birinin de sıtmaya yakalanma olasılığı o kadar yüksektir.
Sıtma enfeksiyonu riski açısından bir ayrım yapılır:
- Sıtma riski olmayan alanlar: ör. Avrupa, Kuzey Amerika, Avustralya, Çin, Sri Lanka
- Sıtma riskinin minimum olduğu alanlar: ör. Güney Afrika'nın belirli bölgeleri, Namibya ve Meksika, Hindistan ve Tayland'ın çoğu, Endonezya'nın başlıca adaları Sumatra, Java ve Sulawesi, Dominik Cumhuriyeti
- Mevsimsel sıtma riski taşıyan alanlar: ör. Botsvana'nın kuzey yarısı (Kuzey-Batı Eyaletinin yalnızca kuzey kısmı tüm yıl boyunca yüksek sıtma riskine sahiptir), Namibya'nın kuzeydoğusundaki belirli bölgeler, Zimbabve'nin batı yarısı, Güney Afrika'nın kuzeydoğusunda, Pakistan'ın bazı bölgeleri
- Sıtma riskinin yüksek olduğu alanlar: ör. Afrika'nın Sahra'nın güneyindeki tropik-subtropikal bölgesinin neredeyse tamamı, Amazon Havzası, Papua Yeni Gine, Hindistan'ın doğu ve kuzeydoğusundaki bazı bölgeler
Son yıllarda güney Avrupa'daki (örneğin İspanya, Yunanistan) insanlara izole vakalarda sıtmaya, yani çoğunlukla zararsız olan sıtma tertiana varyantına da rastlandı.
Aşağıda dünya çapında seçilmiş bölgelerde sıtma riskine ilişkin bilgiler bulacaksınız:
Afrika'daki sıtma bölgeleri
Tüm yıl boyunca sıtma riskinin yüksek olduğu diğer Afrika ülkeleri arasında Malavi, Madagaskar, Gana, Gambiya, Liberya, Kongo Cumhuriyeti, Kongo Demokratik Cumhuriyeti, Nijerya, Sierra Leone, Komorlar ve Tanzanya yer alıyor.
Güney Afrika'da sıtma enfeksiyonu riski açısından belirgin bölgesel ve bazen zamansal farklılıklar bulunmaktadır: Mpumalanga Eyaleti'nin kuzeydoğusu ve doğusunda (Kruger Ulusal Parkı dahil) ve Limpopo Eyaleti'nin kuzey ve kuzeydoğusunda yüksek bir risk vardır. Kasım'dan Nisan'a kadar sıtma riski, Mayıs'tan Ekim'e kadar ise düşük risk. Kuzeyin geri kalan kısmında sıtma enfeksiyonu riski tüm yıl boyunca minimum düzeydedir. Güney Afrika'nın geri kalanı ve şehirler sıtmadan arınmış kabul ediliyor.
Botsvana'nın Kuzeybatı Bölgesi'nin kuzeyinde tüm yıl boyunca yüksek sıtma riski vardır. Aynı durum, Kasım-Mayıs ayları arasında Francistown'un kuzeyindeki ülkenin kuzey yarısının geri kalanı için de geçerliyken, Maun'un güneyinde yılın geri kalanında sıtma riski düşük. Ülkenin Francistown'un güneyindeki orta bölgesinde tüm yıl boyunca düşük bir risk var. Ülkenin güney yarısında enfeksiyon riski büyük ölçüde minimum düzeydedir; başkent Gabarone'nin sıtmadan bile arınmış olduğu kabul ediliyor.
Mısır'da şu anda sıtma riski bulunmuyor. 2014'ten bu yana hiç kimse hastalığa yakalanmadı.
Asya'daki sıtma bölgeleri
Asya'da sıtma enfeksiyonu riski bölgeye bağlı olarak büyük ölçüde değişmektedir.
Tehlikeli sıtma tropikasının etken maddesi olan Plasmodium falciparum, Tayland'daki tüm sıtma patojenlerinin yaklaşık yüzde 13'ünü oluşturmaktadır. Sıtma tertiana'nın etkeni olan P. vivax çok daha yaygındır (yaklaşık yüzde 86). P. Knowlesi belirli bölgelerde bulunur (Küçük Koh Chang adası gibi).
Endonezya'da büyük şehirlerde sıtma yok. Diğer bölgelerde sıtmaya yakalanma riski minimum (örneğin Sumatra, Bali, Java), düşük (örneğin Moluccas takımadaları) veya yüksektir (örneğin Batı Papua ve Sumba adası). Plasmodium falciparum (malaria tropica'nın etken maddesi), vakaların yaklaşık yüzde 61'ini oluşturan en yaygın sıtma patojenidir.
Malezya'da 2018'den bu yana yalnızca birkaç kişiye sıtma bulaştı; P. vivax, P. falciparum ve diğer Plasmodium türlerinden daha fazla vakadan sorumludur (her ne kadar veriler belirsiz olsa da). Sıtma riski Doğu Malezya'da (Borneo'da) düşük, ülkenin geri kalanının kırsal alanlarında ise büyük ölçüde minimum düzeydedir. Georgetown ve başkent Kuala Lumpur'da sıtmanın bulunmadığı kabul ediliyor.
Çin, 2021 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından "sıtmadan arınmış" olarak sertifikalandırıldı.
Vietnam'ın Kamboçya ile sınır bölgelerinin bazı kısımlarında tüm yıl boyunca yüksek sıtma riski vardır ve ülkenin geri kalanında minimum sıtma riski vardır. Büyük kent merkezleri sıtma bölgeleri değildir. Vakaların çoğunluğu (yüzde 67) P. falciparum'dan, geri kalanı P. vivax'tan ve nadiren de P. Knowlesi'den kaynaklanmaktadır.
Sri Lanka 2016'dan beri sıtma bölgesi olarak kabul edilmiyor.
Karayipler, Orta ve Güney Amerika'daki sıtma bölgeleri
İşte bu bölgelerden seçilmiş bazı örnekler:
Dominik Cumhuriyeti'nde de sıtma vakalarının neredeyse tamamına bu patojen neden oluyor. Bununla birlikte, Haiti sınırındaki bölgelerde muhtemelen daha yüksek olmasına rağmen, burada tüm yıl boyunca enfeksiyon riski yalnızca minimum düzeydedir.
Meksika'da yalnızca sıtma tertiana'nın etken maddesi olan Plasmodium vivax ile enfekte olabilirsiniz. Bu risk bazı bölgelerde minimum düzeydedir (örneğin Campeche, Cancún, Durango, Sonora eyaletleri) ve diğerlerinde düşüktür (Chihuahua eyaletinin güneyinde, Chiapas eyaletinin kuzeyinde). Ülkenin geri kalan kısımlarında sıtma bulunmuyor.
Guatemala'da, Pasifik kıyısındaki Escuintla eyaletinde ve kuzeyde Petén'in bazı kısımlarında sıtma enfeksiyonu riski tüm yıl boyunca yüksektir. Ülkenin diğer bölgelerinin çoğunda enfeksiyon riski minimum (1,500 metrenin altındaki rakımlar) ila düşük (örn. Alta Verapaz eyaletinin kuzey bölgeleri, İzabal Gölü çevresindeki bölgeler) arasındadır. Guatemala Şehri (başkent) ve Antigua, Atitlán Gölü ve 1,500 metrenin üzerindeki rakımlar sıtmanın olmadığı kabul ediliyor.
El Salvador, 2021'de DSÖ tarafından sıtmadan arınmış ilan edildi.
Kosta Rika'da Heredia, Alajuela, Puntarenas ve Limón bölgelerinde sıtma riski minimum düzeydedir. Başkent San José ve ülkenin geri kalanının sıtmadan arınmış olduğu kabul ediliyor.
Brezilya'da Amazon havzası tüm yıl boyunca yüksek sıtma riskine sahiptir. Ülkenin diğer bölgelerinde enfeksiyon riski düşük (örneğin Mato Grosso'nun kuzeybatısındaki Manaus şehri) ila minimum (örneğin Mato Grosso'nun geri kalanı) arasındadır. Brasilia, Rio de Janeiro, São Paulo, Recife, Fortaleza ve Salvador şehirleri, Iguaçu Şelaleleri ve ülkenin doğu ve güney doğusundaki bazı bölgeler sıtmadan arındırılmıştır. Brezilya'da açık ara en yaygın sıtma patojeni P. vivax'tır. Daha tehlikeli olan P. falciparum türü ise yalnızca yüzde 10 civarındadır.
Ekvador'da tüm sıtma vakalarının dörtte üçünden fazlası P. vivax'tan kaynaklanmaktadır. Amazon havzasının bazı kısımlarında (Yasuni Milli Parkı dahil) tüm yıl boyunca yüksek enfeksiyon riski vardır. Ülkenin diğer birçok bölgesinde sıtma riski düşük veya minimum düzeydedir. Quito, Guayaquil ve Galapagos gibi dağlık bölgelerde sıtma görülmez.
Orta Doğu'daki sıtma bölgeleri
İran'da ülkede görülen sıtma vakaları en son 2017'de kaydedildi. Çoğuna P. vivax neden oldu. Şu anda Hormozgan eyaletinin kırsal kesimlerinde, Sistan-Belucistan'ın güneyinde ve Kerman eyaletlerinde (tropikal kısım) ve Fars ve Busher eyaletlerinin bazı kısımlarında mevsimsel sıtma riski minimum düzeydedir. Ülkenin geri kalanı sıtmadan ari.
Irak'ta ülkede edinilen sıtma vakaları en son 2009'da rapor edilmişti.
Yemen'de sıtma enfeksiyonu riski tüm yıl boyunca ve ülke genelinde yüksektir (muhtemelen Sokotra'da daha düşük risk). Neredeyse tüm vakalara tehlikeli patojen P. falciparum neden oluyor.
Sıtma profilaksisi
Örneğin bu tür bölgelerde vücudu mümkün olduğunca kapatan açık renkli giysiler (uzun kollu, uzun pantolon, çorap) giymelisiniz. Gerekirse giysinizi önceden sivrisinek kovucuyla ıslatabilirsiniz. Ayrıca sivrisineklere karşı korumalı bir uyku alanına sahip olmak da mantıklıdır; örneğin pencerenin önünde bir sineklik ve yatağın üzerinde bir cibinlik bulunur.
Bazı durumlarda ilaçla (kemoprofilaksi) sıtmanın önlenmesi de mümkündür ve tavsiye edilir.
Seyahatinizden çok önce bir doktordan (tercihen tropik veya seyahat tıbbı uzmanı) tavsiye almak en iyisidir. Gideceğiniz yerdeki sıtma riskine, seyahatinizin süresine ve seyahat türüne (ör. sırt çantasıyla seyahat veya otel gezisi) bağlı olarak sizin için doğru sıtma profilaksisini önerebilirler.
Sıtmayı önlemenin çeşitli yolları hakkında daha fazla bilgiyi Sıtma profilaksisi metninde bulabilirsiniz.
Sıtma: nedenleri ve risk faktörleri
- Plasmodium falciparum: Sıtmanın en tehlikeli türü olan malaria tropica'nın tetikleyicisidir. Bu tür esas olarak Sahra altı Afrika, güney ve güneydoğu Asya ve Amazon havzası gibi tropik bölgelerde bulunur.
- Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale: Sıtma tertiana'nın tetikleyicileri. P. vivax, Sahra altı Afrika dışındaki tropik-subtropikal bölgelerin çoğunda baskın patojen türüdür. P. ovale ise çoğunlukla Batı Afrika'da, Sahra'nın güneyinde bulunur.
- Plasmodium malariae: Nadir görülen sıtma quartana'nın tetikleyicisi. Dünya çapında tropik bölgelerde görülür.
- Plasmodium Knowlesi: Yalnızca Güneydoğu Asya'da yaygındır. Esas olarak maymunlarda (daha kesin olarak: makaklarda) ve yalnızca ara sıra insanlarda sıtmaya neden olur.
Sıtma: Bulaşma yolları
Belirli bir bölgedeki enfeksiyon riskinin basit bir formülü var: Bir bölgedeki Anofel sivrisinekleri patojeni ne kadar çok taşıyorsa, o kadar çok insana bulaştırıyor. Bu hastalar tedavi edilmezse ve enfekte olmayan bir sivrisinek tarafından tekrar ısırılırsa, bu sivrisinek patojeni yutabilir ve bir sonraki kan emme sırasında onu başka bir kişiye aktarabilir.
Sıtmanın endemik olduğu bölgelerin dışındaki kişilerin tropik hastalığa yakalanması çok nadirdir. Örneğin, havaalanı sıtması adı verilen bir hastalık var: Uçakla getirilen enfekte Anofel sivrisinekleri, uçakta, havaalanında veya yakın çevresinde insanları ısırıp onlara sıtma patojenini bulaştırabilir.
Sıtma patojeninin bulaşması kan nakli veya enfekte iğneler (enjeksiyon iğneleri, infüzyon iğneleri) yoluyla da mümkündür. Ancak sıkı güvenlik düzenlemeleri nedeniyle bu ülkede çok nadiren gerçekleşir. Ancak sıtma bölgelerinde kan nakli ile enfeksiyon riski daha fazla olabilir.
Orak hücreli anemi, sıtmaya karşı belirli bir dereceye kadar koruma sağlar. Bu kalıtsal hastalığı olan kişilerde sıtma çok daha nadir görülür ve çok daha az belirgindir. Orak hücreli anemide, kırmızı kan hücrelerinin şekli, sıtma patojeninin onları enfekte edemeyeceği veya çoğalmak için yalnızca sınırlı bir ölçüde enfekte edebileceği şekilde değiştirilir. Muhtemelen orak hücreli aneminin birçok sıtma bölgesinde özellikle yaygın olmasının nedeni budur.
Sıtma patojenlerinin yaşam döngüsü
Sıtma patojenleri sivrisineklerden insanlara sporozoitler adı verilen maddelerle bulaşır. Sporozoitler patojenlerin bulaşıcı gelişim aşamasıdır. Parazitler karaciğere kan dolaşımı yoluyla girer ve karaciğer hücrelerine nüfuz eder. Hücrelerin içinde, gelişimin bir sonraki aşamasına dönüşürler: Karaciğer hücresinin neredeyse tamamını dolduran Şizontlar. İçlerinde binlerce olgun merozoit gelişir. Sayıları sıtma patojeninin türüne bağlıdır; Plasmodium falciparum'da (tehlikeli malarya tropika patojeni) en yüksektir.
Sıtma tertiana, M. quartana ve Knowlesi sıtmada, enfekte olmuş eritrositler, merozoitleri serbest bırakmak için eşzamanlı olarak patlar. Bu ritmik olarak ortaya çıkan ateş ataklarına neden olur. Malaria tropica'da eritrositlerin patlaması senkronize değildir, bu da düzensiz ateş ataklarına neden olur.
Plasmodium vivax ve P. ovale'de (sıtma tertiana'nın etken maddesi), kırmızı kan hücrelerindeki merozoitlerin yalnızca bir kısmı şizontlara dönüşür. Geri kalanı dinlenme evresine girer ve hipnozoitler adı verilen formda aylarca, yıllarca eritrositlerde kalır. Bir noktada, bu uyku halindeki formlar yeniden aktif hale gelebilir ve şizontlara (ve daha sonra merozoitlere) dönüşebilir. Bu nedenle sıtma tertianada enfeksiyondan yıllar sonra bile nüksetmeler meydana gelebilir.
Sıtma bulaşıcı mıdır?
Sıtma patojeni, enfekte hamile bir kadın ile doğmamış çocuğu arasındaki kan teması veya kontamine kan nakli dışında, insandan insana doğrudan bulaşamaz. Aksi takdirde enfekte kişiler diğer insanlar için risk oluşturmaz.
Sıtma: kuluçka dönemi
Sıtma, patojen size bulaştıktan hemen sonra ortaya çıkmaz. Bunun yerine enfeksiyon ile ilk semptomların ortaya çıkması arasında bir süre geçer. Bu kuluçka süresinin süresi patojenin türüne bağlıdır. Genel olarak aşağıdaki kuluçka dönemleri geçerlidir:
- Plasmodium falciparum (malaria tropica'nın tetikleyicisi): 6 ila 30 gün
- Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale (M. tertiana'nın tetikleyicileri): 12 günden bir yıla kadar*
- Plasmodium malariae (M. quartana'nın tetikleyicisi): 12 ila 30 gün (bireysel vakalarda daha uzun*)
- Plasmodium Knowlesi (Knowlesi sıtmasının tetikleyicisi): bir haftadan fazla
Plasmodium malariae dinlenme formları (hipnozoitler) üretmez. Ancak kandaki parazitlerin sayısı o kadar düşük olabilir ki semptomların ortaya çıkması 40 yılı bulabilir.
Sıtma: Belirtileri
Genel olarak sıtmada ilk olarak ateş, baş ağrısı, uzuvlarda ağrı ve genel hastalık hissi gibi belirtiler ortaya çıkar. İshal, bulantı, kusma ve baş dönmesi de mümkündür. Bazı hastalar yanlışlıkla semptomları basit bir grip benzeri enfeksiyona veya gribe bağlarlar.
Ayrıntılı olarak, sıtmanın çeşitli formlarının semptomlarında bazı farklılıklar vardır:
Sıtma tropika belirtileri
Malaria tropica, sıtmanın en tehlikeli şeklidir. Semptomlar burada diğer formlara göre daha şiddetli ortaya çıkar ve organizmayı önemli ölçüde zayıflatır. Bunun nedeni, patojenin (Plasmodium falciparum) hem genç hem de yaşlı kırmızı kan hücrelerine saldırması (sınırsız parazitemi) ve dolayısıyla hastalık ilerledikçe özellikle çok sayıda eritrositin yok olmasıdır.
Sonuçlar ve komplikasyonlar
Hastalığın seyri sırasında dalak büyüyebilir (splenomegali) çünkü sıtmada çok fazla iş yapması gerekir: sıtma patojeni tarafından yok edilen birçok kırmızı kan hücresini parçalaması gerekir. Dalak kritik boyutu aşarsa, onu çevreleyen dalak kapsülü yırtılabilir (dalak yırtılması). Bu ciddi kanamaya (“tropikal splenomegali sendromu”) yol açar.
Sıtma enfeksiyonunun bir sonucu olarak karaciğerin büyümesi (hepatomegali) de mümkündür. Buna sarılık (ikterus) da eşlik edebilir.
Karaciğer ve dalağın eş zamanlı büyümesine hepatosplenomegali denir.
Hastaların yaklaşık yüzde birinde patojenler merkezi sinir sistemine (serebral sıtma) nüfuz eder. Bu felce, nöbetlere, bilinç kaybına ve hatta komaya yol açabilir. Sonuçta etkilenenler ölebilir.
Malaria tropika'nın diğer olası komplikasyonları böbrek fonksiyonunda bozulma (akut böbrek yetmezliği), dolaşım bozukluğu, kırmızı kan hücrelerinin artan çürümesine bağlı anemi (hemolitik anemi) ve "yaygın intravasküler koagülopatidir" (DIC): Bu durumda kanın pıhtılaşması Sağlam kan damarlarının içinde aktive olur ve büyük miktarda trombosit tüketilmesine neden olur; kanama eğiliminin artmasıyla birlikte trombosit eksikliği (trombositopeni) gelişir.
Özellikle hamile kadınlarda ve çocuklarda malaria tropica'ya düşük kan şekerinin (hipoglisemi) eşlik etmesi riski de vardır. Olası belirtiler arasında halsizlik, baş dönmesi, aşırı iştah ve nöbetler sayılabilir.
Sıtma tertiana belirtileri
Hastalarda ilk önce öğleden sonra üşüme oluyor ve ardından çok hızlı bir şekilde 40 santigrat derece civarında ateş çıkıyor. Yaklaşık üç ila dört saat sonra, aşırı terlemeyle birlikte sıcaklık hızla normale döner.
Sıtma tertianada komplikasyon ve ölümler nadirdir. Ancak yıllar sonra tekrarlamalar meydana gelebilir.
Sıtma quartana belirtileri
Sıtmanın bu nadir türünde her üç günde bir (yani her 72 saatte bir) ateş atakları meydana gelir. Sıcaklığın 40 dereceye kadar yükselmesine şiddetli titreme eşlik edebilir. Ateş yaklaşık üç saat sonra ağır terlemeyle birlikte düşer.
Olası komplikasyonlar arasında böbrek hasarı ve dalak yırtılması yer alır. Ayrıca enfeksiyondan 40 yıl sonrasına kadar nüksler meydana gelebilir.
Knowlesi sıtmasının belirtileri
Güneydoğu Asya ile sınırlı olan bu sıtma formunun daha önce yalnızca belirli maymunlarda (makaklarda) görüldüğü biliniyordu. Anofel sivrisinekleri tarafından bulaşan hastalık nadir durumlarda insanlarda da görülebilmektedir.
Aynı anda farklı Plasmodium türleriyle de enfekte olabilirsiniz (karışık enfeksiyonlar), dolayısıyla belirtiler karışabilir.
Sıtma: muayeneler ve tanı
Belirtilerin başlamasından önceki haftalarda sıtma açısından riskli bir bölgede bulunduysanız (veya hala oradaysanız), hastalığın başlangıcına dair en ufak bir belirtide mutlaka bir doktora (aile hekimi, tropik tıp uzmanı vb.) başvurmalısınız ( özellikle ateş). Tedaviye hızlı bir şekilde başlamak, özellikle tehlikeli sıtma tropika durumunda hayat kurtarıcı olabilir!
Sıtma riski taşıyan bir bölgeye yapılan geziden aylar sonra bile, açıklanamayan ateşli hastalıkların uygun şekilde incelenmesi gerekir. Bunun nedeni sıtmanın bazen çok uzun bir gecikmeden sonra ortaya çıkmasıdır.
Doktor-hasta konsültasyonu
Doktor öncelikle size tıbbi geçmişinizi (anamnez) soracaktır. Olası sorular şunları içerir:
- Belirtileriniz tam olarak neler?
- Belirtiler ilk ne zaman ortaya çıktı?
- En son ne zaman yurtdışındaydınız?
- Neredeydin? Ne kadar süre oradaydın?
- Hedef ülkede sıtma profilaksisi ilacı aldınız mı?
Kan testleri
En ufak bir sıtma şüphesi varsa (aralıklı ateş), kanınız sıtma patojenleri açısından mikroskobik olarak incelenecektir. Bu, "kan yayması" ve "kalın damla" yoluyla yapılır:
Kan yaymasında, bir damla kan bir slayt (küçük cam plaka) üzerine ince bir şekilde yayılır, havayla kurutulur, sabitlenir, boyanır ve mikroskop altında görüntülenir. Boyama, kırmızı kan hücrelerinde mevcut olan herhangi bir plazmodinin görünür hale getirilmesine hizmet eder.
Bu yöntemin avantajı plazmodyumun tipinin kolaylıkla belirlenebilmesidir. Bununla birlikte, eğer sadece birkaç kırmızı kan hücresi plazmodyum ile enfekte ise enfeksiyon gözden kaçabilir. Bu nedenle tek başına ince bir yayma sıtmayı tespit etmek için uygun değildir.
Kalın damlanın dezavantajı plazmodyumun tipini belirlemenin ince smear kadar kolay olmamasıdır. En iyi ihtimalle, yaşamı tehdit eden malarya tropika (Plasmodium falciparum) patojenleri diğer sıtma patojenlerinden (P. vivax gibi) ayırt edilebilir. Kesin teşhis için ince bir kan yayması gereklidir.
Kan testinde plazmodyum tespit edilemiyorsa sıtma hala mevcut olabilir. Erken aşamalarda, kandaki parazitlerin sayısı hala tespit edilemeyecek kadar düşük olabilir (yoğun bir düşüş olsa bile). Bu nedenle, sıtmadan hâlâ şüpheleniliyorsa ve semptomlar devam ediyorsa, plazmodyum için kan testi birkaç kez tekrarlanmalıdır (birkaç saatlik aralıklarla, muhtemelen birkaç gün boyunca).
Test, Plasmodium falciparum veya P. Knowlesi'nin neden olduğu bir sıtma enfeksiyonunu ortaya çıkarırsa, parazitemi adı verilen seviye de belirlenir; yani mikrolitre kan başına enfekte eritorosit veya parazitlerin yüzdesi. Paraziteminin boyutu tedavi planlamasını etkiler.
Sıtma hızlı testi
Sıtma hızlı testleri de bir süredir mevcuttur. Kandaki plazmodyaya özgü proteinleri tespit edebilirler. Bununla birlikte, sıtma hızlı testleri bir enfeksiyonu teşhis etmek için standart olarak kullanılmaz, yalnızca ilk yönlendirme için kullanılır; özellikle de kalın bir damla ve kan yayması kullanılarak yapılan kan testinin uygun zaman ve kalitede yapılması mümkün değilse. Bunun nedeni olası dezavantajlardır:
Hızlı sıtma testleri genellikle P. falciparum'un (malaria tropica) (yüksek özgüllük) neden olduğu semptomatik bir enfeksiyonu güvenilir bir şekilde tespit edebilir ve neredeyse hiçbir vakayı kaçırmaz (yüksek duyarlılık). Bununla birlikte, birçok bölgede (Güney Amerika, Afrika, Güney Doğu) patojenin mutantları son yıllarda yayıldı ve artık hızlı testin tespit ettiği spesifik proteini (HRP-2) üretmiyor. Bu nedenle P. falciparum mutantlarının neden olduğu bir enfeksiyon hızlı testlerle tespit edilememektedir.
Öte yandan bu kadar hızlı yapılan testlerde yanlış pozitif sonuç alınması da mümkündür. Örneğin romatoid faktör pozitif olan hastalarda sıtmayı yanlış teşhis edebilirler.
Plazmodia genetik materyalinin tespiti
Ayrıca, bir kan örneğini plazmodia genetik materyali (DNA) izleri açısından incelemek, bunu polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanarak çoğaltmak ve böylece patojenin tam tipini tespit etmek de mümkündür. Ancak bu nispeten uzun bir zaman alır (birkaç saat) ve çok pahalıdır. Bu ve diğer nedenlerden dolayı, bu teşhis yöntemi yalnızca özel durumlarda kullanılır;
- Plasmodium türlerini tam olarak belirlemek için çok düşük parazit yoğunluğu
- Plasmodium Knowlesi ile enfeksiyon şüphesi (bu tip patojen mikroskobik kan testlerinde sıklıkla P. malariae'den ayırt edilemez)
- Plasmodium enfeksiyonunu kesin olarak dışlamak için organ bağışçısı olması amaçlanan kişiler
Antikorların tespiti?
İleri incelemeler
Doğrulanmış bir sıtma vakasının ardından yapılan fizik muayene, doktora hastanın genel durumu ve enfeksiyonun ciddiyeti hakkında bilgi sağlar. Örneğin doktor vücut ısısını, nabzını, solunum sayısını ve kan basıncını ölçer. Kalp atış hızı bir EKG kullanılarak belirlenebilir. Doktor ayrıca hastanın bilinç düzeyini de kontrol eder. Palpasyon muayenesi sırasında dalak ve/veya karaciğerdeki herhangi bir büyümeyi de tespit edebilir.
Hastanın genel durumu kötüyse veya komplike sıtması varsa (kandaki parazit sayısının çok yüksek olması, beyinde, böbreklerde, akciğerlerde enfeksiyon vb.), ileri tetkikler gereklidir: örneğin ek kan değerleri belirlenir (kalsiyum, fosfor, laktat, kan gazları vb. gibi). İdrar miktarı da ölçülebilir ve göğüs röntgeni (göğüs röntgeni) çekilebilir.
Kan kültürü almak da yararlı olabilir: Bazen sıtmaya, kan örneğindeki bakterilerin kültürüyle tespit edilebilen bakteriyel bir enfeksiyon (ko-enfeksiyon) eşlik eder.
Sıtma: Tedavi
- sıtma türü (M. tropica, M. tertiana, M. quartana, Knowlesi malaria)
- eşlik eden hastalıklar (şiddetli kalp veya böbrek hastalığı gibi)
- Hamileliğin varlığı
- Sıtma ilaçlarına karşı alerjiler, intoleranslar ve kontrendikasyonlar
M. tropica ve M. Knowlesi vakalarında hastalığın şiddeti de tedavi planlamasını etkilemektedir. Burada ayrıca hastanın daha önce sıtma profilaksisi için ilaç alıp almadığı veya halihazırda (başka hastalıklar için) eş zamanlı ilaç alıp almadığı da rol oynar.
Kural olarak hastalık ilaçla tedavi edilir. Patojene bağlı olarak farklı antiparaziter ajanlar kullanılır. Ancak geçmişte ilaçların yaygın kullanımı nedeniyle artık birçok patojen bazı ilaçlara (klorokin gibi) karşı dirençli hale gelmiştir. Bu nedenle sıtma hastalarının sıklıkla iki veya daha fazla farklı ilaçla tedavi edilmesi gerekir.
Malarya tropika: Terapi
- Artemether + lumefantrin
- Dihidroartemisinin + piperakin (İsviçre'de izin yoktur)
- muhtemelen atovakuon + proguanil
Tabletlerin genellikle üç gün boyunca alınması gerekir. Preparata bağlı olarak olası yan etkiler arasında mide bulantısı ve kusma, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, baş dönmesi, kardiyak aritmi ve öksürük yer alır.
Komplike malarya tropika yoğun bakımda tedavi gerektirir. Doktorlar, örneğin bilinç bulanıklığı, serebral nöbetler, solunum zayıflığı, şiddetli anemi, şok semptomları, böbrek zayıflığı, hipoglisemi veya kanda yüksek parazit yoğunluğu meydana geldiğinde "karmaşık"tan bahseder.
İstisnai durumlarda artesunatın uygulanması mümkün değildir (örn. artesunat ve benzeri bileşiklere karşı şiddetli intolerans nedeniyle). Bu gibi durumlarda, komplike sıtma tropika bunun yerine intravenöz olarak kinin dihidroklorür ile tedavi edilebilir. Bazı durumlarda ciddi yan etkiler ortaya çıkabileceğinden burada dikkatli olunması gerekir. Kural olarak, tedavi mümkün olan en kısa sürede daha iyi bir tedaviye geçilir.
Sıtma tertiana: terapi
Sıtma tertiana hastaları genellikle ayakta tedavi edilebilir. Genellikle artemeter + lumefantrin veya dihidroartemisinin + piperakin (muhtemelen ayrıca atovakuon + proguanil) içeren kombinasyon tabletleri alırlar, ancak bu preparatlar hastalığın bu formu için resmi olarak onaylanmamıştır (“endikasyon dışı kullanım”). Tabletler, malaria tropica için olduğu gibi, yani üç gün boyunca uygulanır.
Sıtma quartana: Terapi
Malarya quartana genellikle ayakta tedavi bazında da tedavi edilebilir. Bu genellikle komplike olmayan malaria tropica'da olduğu gibi dihidroartemisinin + piperakin ile tedaviyi içerir. Alternatif olarak bazen atovakuon + proguanil kombinasyonu da verilir.
Sıtma tertiana'da olduğu gibi primakin ile daha sonra tedavi gerekli değildir çünkü sıtma quartana'nın (Plasmodium malariae) etken maddesi karaciğerde kalıcı formlar (hipnozoitler) geliştirmez.
Knowlesi sıtması: Terapi
Knowlesi sıtma, sıtma tropika ile aynı şekilde tedavi edilir. Bu, tedavinin hastanede, hatta ağır vakalarda yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirildiği anlamına geliyor. Komplike olmayan vakalarda hastalara üç gün boyunca iki aktif maddenin (artemeter + lumefantrin gibi) kombinasyon preparatı verilir. Komplike Knowlesi sıtması (bilinç bulanıklığı, serebral nöbetler, şiddetli anemi, vb.) tercihen artesunat ile tedavi edilir.
Destekleyici tedavi
Örneğin yüksek ateş, fiziksel önlemler (baldır kompresleri gibi) ve ateş düşürücü ilaçlarla tedavi edilebilir. Sıtma hastalarında şiddetli anemi gelişirse, onlara kırmızı kan hücreleri (eritrosit konsantreleri) içeren kan transfüzyonu yapılır.
Serebral sıtma (beyin tutulumu olan sıtma) hastalarında epileptik nöbetler meydana gelirse, bu hastalar başlangıçta benzodiazepinler veya benzodiazepin türevleri ile tedavi edilir. Hastanın komaya girmesi durumunda komadaki hastalar için genel olarak önemli olan önlemler (pozisyon, muhtemelen ventilasyon vb.) alınır.
Sıtma hastaları vücutta yeterli kan dolaşımını sağlamak için yeterli miktarda sıvı içmelidir; ancak çok fazla değil, aksi takdirde akciğer ödemi hızla gelişebilir. Bu, akciğer dokusunda gaz değişimini bozabilecek sıvı birikmesidir. Bu durumda suni solunum gerekli olabilir.
Böbrekler zayıfsa veya çalışmıyorsa diyaliz gerekli olabilir.
Sıtma: gidişat ve prognoz
Sıtmanın seyri ve prognozu öncelikle hastalığın şekline ve tespit edildiği aşamaya bağlıdır. Malaria tertiana ve malaria quartana genellikle nispeten hafiftir. Bazen birkaç nüksetmeden sonra tedavi gerektirmeden kendiliğinden iyileşebilirler. Şiddetli seyirler ve ölümler nadiren meydana gelir. Knowlesi sıtması, patojenin (P. Knowlesi) üreme döngüsünün kısa olması nedeniyle hızla ilerler ve şiddetli olabilir, ancak nadiren ölümcüldür.
Tedavi edilmeyen malaria tropica'nın ölüm oranı yüksektir.
