Kısa bir bakış
- Nöromiyelitis optika (NMO) nedir? Merkezi sinir sisteminde, özellikle de optik sinir, omurilik ve beyin sapında çoğunlukla epizodik inflamasyonla seyreden nadir bir hastalıktır. Günümüzde tıp, nöromiyelitis optika spektrum bozukluklarından (NMOSD) söz etmekte ve dolayısıyla yakından ilişkili klinik tabloları ifade etmektedir.
- Semptomlar: Görme azalması ve hatta körlük ile birlikte optik sinir iltihabı; duyu bozuklukları, ağrı, kas zayıflığı, felç ve hatta parapleji ile birlikte omuriliğin iltihaplanması; diğer olası semptomlar arasında kalıcı hıçkırık, mide bulantısı, kusma vb. yer alır.
- Teşhis: Tıbbi öykü, MRI görüntüleme, kan ve beyin omurilik sıvısı testleri, antikor testleri, gerekirse diğer hastalıkları (multipl skleroz gibi) dışlamak için ileri testler.
- Tedavi: Kortizon ve/veya “kan yıkama” ile nüks tedavisi; daha fazla nüksetmeyi önlemek için uzun süreli tedavi (örneğin, eculizumab ve rituximab gibi yapay olarak üretilmiş antikorlar veya azatiyoprin gibi immünosupresanlar ile). Semptomların tedavisi.
- Prognoz ve yaşam beklentisi: Hastaların genellikle tam olarak iyileşemediği tekrarlayan, bazen ciddi nüksler. Bu hızla kalıcı sakatlıklara yol açabilir. Tedavi edilmezse hastaların yüzde 30'a kadarı ilk beş yıl içinde ölür.
Nöromiyelitis optika (NMO) nedir?
Uzun zamandır bilinen NMO'ya ek olarak, başka formlar veya çok sayıda benzer hastalık da vardır. Günümüzde doktorlar bunları nöromiyelitis optika spektrum bozukluğu (NMOSD) terimi altında özetlemektedir:
Her durumda bunlar merkezi sinir sisteminde otoimmün aracılı iltihaplardır ve çoğunlukla tekrarlayan bir seyir gösterir. Optik sinir, omurilik ve beyin sapı özellikle etkilenir. Buradaki iltihaplanma, sıklıkla ciddi fiziksel engellere yol açan nörolojik semptomlara neden olur.
NMOSD ve MS arasındaki benzerlikler ve farklılıklar hakkında daha fazla bilgiyi burada bulabilirsiniz.
NMOSD'den kim muzdarip?
Nöromiyelitis optika spektrum bozuklukları olan kişiler sıklıkla diğer otoimmün hastalıklardan da muzdariptir. Bunlar arasında örneğin otoimmün tiroidit, Sjögren sendromu ve miyastenia gravis ile ilişkili beyin hastalığı yer alır.
Prognoz ve yaşam beklentisi
Nöromiyelitis optika spektrum bozuklukları kronik hastalıklardır ve henüz tedavi edilemez. Hastalığın her aşamasında tedaviye mümkün olduğunca erken başlamak genellikle önemlidir. Bir yandan bu, sıklıkla ciddi olan nüksetmelerin yönetilmesini kolaylaştırır. Öte yandan hastalığın tekrarlama riski de azaltılabilir.
NMOSD yaşam beklentisini de etkileyebilir: Hastalık teşhis edilmezse veya tedavi edilmezse, etkilenenlerin yüzde 30'a kadarı, hastalığın başlangıcından sonraki ilk beş yıl içinde (omurilik iltihabının bir sonucu olarak) solunum yetmezliğinden ölür.
Nöromiyelitis optika (NMO): Belirtileri
Nöromiyelitis optika spektrum bozuklukları (NMOSD), görme bozuklukları, kas zayıflığı, felç, ciltte duyu bozuklukları, idrar kaçırma, hıçkırık veya bulantı ve kusma gibi semptomlara neden olabilir.
Kesin semptomlar merkezi sinir sisteminin hangi bölgelerinin iltihaplandığına bağlıdır.
Omurilik iltihabı (miyelit): Duyusal bozukluklar, kas zayıflığı ve paraplejiye kadar felç, omuriliğin NMOSD'sinin sonuçlarıdır. Hastalarda sıklıkla şiddetli ağrılar (sinir ağrısı) olur ve idrar ve bağırsak hareketlerini tutamayabilirler.
Area postrema sendromu: Bazen nöromiyelitis optika spektrum hastalığında beynin bazı kısımları da iltihaplanır; örneğin beyin sapının arkasındaki alan postrema. Bu, açıklanamayan hıçkırık veya mide bulantısı ve kusma olaylarına yansır.
Diensefalik sendrom: Ani uyku atakları (narkolepsi), vücut ısısı düzenleme bozuklukları ve/veya hipofiz bezinin hipofonksiyonu ile kendini gösterir.
Serebral sendrom: Bazı NMOSD hastalarında serebral hemisferlerdeki sinir dokusu iltihaplanır. Bu durum, tam olmayan felç (parezi), konuşma bozuklukları, baş ağrıları ve epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir.
Çoğunlukla tekrarlayan-düzelen seyir
Yukarıda açıklanan nöromiyelitis optika spektrum bozukluğunun semptomları az çok şiddetli olabilir ve genellikle ataklarla ortaya çıkar. İkinci nüksetme, birinciden ortalama sekiz ila on iki ay sonra meydana gelir; ancak zaman aralığı yıllar da olabilir.
NMOSD'nin nüksleri, multipl sklerozun nüksetmelerinden önemli ölçüde daha agresiftir. İlk hastalığın tekrarlamasından sonra bile, etkilenen kişiler kalıcı ciddi sakatlıklara (örneğin körlük, felç) maruz kalabilirler.
NMOSD hastalarının ilkinden sonra bir daha nüksetme yaşamaması nadirdir. Doktorlar daha sonra monofazik bir nöromiyelitis optika spektrum hastalığından bahseder.
Hastalık nüksetmeden kötüleşmeye devam ederse NMOSD dışlanır. Bu tür seyirler multipl sklerozdan bilinmektedir, ancak en iyi ihtimalle izole edilmiş NMOSD vakalarıdır.
Nöromiyelitis optika: nedenleri
Nöromiyelitis optika spektrum hastalıkları durumunda bunlar, aquaporin-4'e (AQP-4) yönelik immünoglobulin G tipi antikorlardır. Bu, başta optik sinir ve omurilik olmak üzere beyin sapı ve diğer bölgelerdeki bazı hücrelerin zarında su kanalı görevi gören bir proteindir.
Sonuç olarak, iltihap etkilenen hücrelerin etrafına yayılır: Sinir liflerinin koruyucu kılıfları (miyelin kılıfları) tahrip edilir (demiyelinizasyon) ve sinir süreçleri (aksonlar) doğrudan hasar görür.
AQP-4'e karşı antikorlar çoğu hastada tespit edilebilir, ancak tüm hastalarda tespit edilemeyebilir. Belirli kriterlerin karşılanması durumunda doktorlar yine de NMOSD'yi teşhis edebilir (aşağıya bakın).
Nöromiyelitis optika: muayeneler ve tanı
Sinir hasarını gösteren semptomlarınız varsa, sinir sistemi hastalıkları uzmanına başvurmanız doğru kişidir. İlk önce kesin semptomları ve önceki tıbbi geçmişi (anamnez) soracaktır.
Görüntüleme
Doktor, MRI (manyetik rezonans görüntüleme veya manyetik rezonans görüntüleme) kullanarak beynin (optik sinir dahil) ve omuriliğin görüntülerini alır. Hastalara genellikle bir kontrast madde de verilir. Bu, doktorun patolojik değişiklikleri (örneğin kontrast madde nedeniyle parlak görünen, iltihaplanma belirtisi olabilecek lekeler) daha iyi tanımasını sağlar.
NMOSD ile ilişkili inflamasyon durumunda, omuriliğin etkilenen bölgesi üç veya daha fazla vertebral gövde segmenti boyunca uzunlamasına uzanabilir (omurga gövdeleri/kemikler omuriliği çevreler ve bu nedenle omuriliğin hasar görmesi için bir tür cetvel görevi görür) ). Doktorlar daha sonra "uzunlamasına yaygın transvers miyelit" ten bahseder (bununla ilgili daha fazlasını Transvers miyelit makalesinde okuyun).
Kan ve beyin omurilik sıvısı muayeneleri
Bir NMOSD atağı sırasında beyin omurilik sıvısının incelenmesi (BOS tanısı) sıklıkla hücre sayısının arttığını gösterir. Bununla birlikte, bu tür pleositozun başka birçok nedeni de olabilir.
NMOSD'de, belirli protein desenleri (oligoklonal bantlar olarak adlandırılır) beyin omurilik sıvısında nadiren veya yalnızca geçici olarak tespit edilebilir - örneğin bu tür protein desenlerinin neredeyse her zaman mevcut olduğu multipl sklerozun aksine. Oligoklonal bantlar merkezi sinir sisteminin diğer kronik inflamatuar hastalıklarında da nadir değildir.
Antikor testi
Aquaporin-4 antikorları NMOSD'li pek çok insanda bulunur (yaklaşık yüzde 80). Ancak AQP-4 antikoru olmayan ama yine de nöromiyelitis optika spektrum bozukluğu yaşayan kişiler de vardır.
AQP-4 antikorları için yapılan ilk test negatifse ve doktorlar hala NMOSD'den şüpheleniyorsa genellikle testi tekrarlarlar. AQP-4 antikorları daha sonra farklı bir laboratuvarda ve/veya farklı bir test prosedürüyle ve/veya farklı bir zamanda aranır.
NMOSD açıklamasının bir parçası olarak, doktorların kanında her zaman antinükleer antikorlar (ANA) tespit edilir. Bu otoantikorlar, bağ dokusu (kollajenoz) gibi çeşitli otoimmün hastalıklarda ortaya çıkar. Bir yandan NMOSD için olası bir alternatif tanıdır (ayırıcı tanı). Öte yandan, kollajenozlar ve nöromiyelitis optika spektrum bozukluğu ile AQP-4 antikorları arasında laboratuvar kimyası ve semptomlar açısından örtüşmeler de olabilir.
Bireysel vakalarda, özellikle ayırıcı tanıları dışlamak için ileri tetkikler gerekli olabilir. Bunlar, örneğin daha ileri kan testleri veya görüntüleme prosedürlerini (X-ışınları gibi) içerebilir.
NMOSD için tanı kriterleri
AQP-4 antikorları içeren NMOSD
Doktorlar, aşağıdaki kriterlerin tümü karşılandığında AQP-4 antikorları ile nöromiyelitis optika spektrum hastalığından bahseder:
1. Altı tipik hastalık belirtisinden (“temel semptomlar”) en az birinin mevcut olması. Bunlar:
- optik nörit (optik sinir iltihabı)
- omuriliğin akut iltihabı (akut miyelit)
- Akut alan postrema sendromu (başka bir açıklaması olmayan hıçkırık veya bulantı ve kusma)
- akut beyin sapı sendromu
- Diensefalonda MRI ile saptanabilen NMOSD'ye özgü bir lezyonla birlikte semptomatik narkolepsi veya akut diensefalik sendrom
- MRI'da saptanabilen NMOSD'ye özgü serebral lezyonlu semptomatik serebral sendrom
2. AQP-4 antikorları kan serumunda bulunur.
AQP-4 antikorları olmayan veya antikor durumu bilinmeyen NMOSD
AQP-4 antikorlarının yokluğunda veya antikor durumu bilinmiyorsa, doktorlar aşağıdaki kriterlerin karşılanması koşuluyla NMOSD'yi teşhis edebilir:
1. Kanda AQP-4 antikoru bulunamadı veya antikor durumu bilinmiyor.
2. diğer hastalıklar olası bir neden değildir (ayırıcı tanılar hariçtir)
3. Altı temel semptomdan en az ikisinin, bir veya daha fazla hastalığın tekrarlaması sonucu mevcut olması ve aşağıdaki koşulların üçünün de karşılanması gerekir:
- Temel semptomlardan en az biri, en az üç vertebral gövde segmentinde optik nörit veya omurilik iltihabı (yaygın miyelit) veya bir alan postrema sendromudur.
- Belirli ek MRG kriterlerinin karşılanması gerekir (örn. hastada açıklanamayan hıçkırık veya bulantı ve kusma atakları varsa postrema bölgesinde hasar kanıtı).
Nöromiyelitis optika: Tedavi
Nöromiyelitis optika spektrum bozukluklarında hem nüks tedavisi hem de uzun süreli tedavi vardır. Ayrıca doktorlar ağrı ve mesane veya bağırsak fonksiyon bozukluğu gibi NMOSD semptomlarını gerektiği gibi tedavi ederler.
Nüks tedavisi
NMOSD'nin nüksetme tedavisi, multipl sklerozunkine dayanmaktadır: NMOSD hastalarına, hastalığın nüksetmesinin başlamasından sonra mümkün olan en kısa sürede glukokortikoidler ("kortizon") ve/veya aferez (kan yıkama) uygulanır.
Aferezde (plazma ayrımı), antikorlar hastanın kanından birkaç döngüde uzaklaştırılır. Bunun için etkinlikleri karşılaştırılabilir olan iki yöntem (plazmaferez ve immünadsorpsiyon) mevcuttur.
NMOSD hastalarında kanın yıkanması, kanlarında otoantikorların olup olmamasından bağımsızdır. Şu şekilde faydalı olabilir:
- Nörolojik semptomların yeterince düzelmemesi veya daha da kötüleşmesi durumunda kortizon tedavisinden sonra ikinci basamak tedavi. Bazen doktorlar kortizon tedavisi devam ederken aferez tedavisine de başlıyorlar.
- Hastalar önceki nüksetmelerde aferezlere iyi yanıt vermişse veya NMOSD omurilik iltihabı (miyelit) şeklinde ortaya çıkıyorsa birinci basamak tedavi.
Uzun süreli tedavi
Tam immünoterapi bireysel hastaya bağlıdır. Belirleyici faktör bazen hastanın kanında AQP4 antikorlarının bulunup bulunmadığıdır. Doktorlar ayrıca hastalık aktivitesi ve hastanın yaşı gibi diğer faktörleri de dikkate alır.
Prensip olarak, NMOSD'nin uzun süreli tedavisi için diğerlerinin yanı sıra aşağıdaki aktif maddeler düşünülebilir:
Eculizumab: Bu, NMOSD'de sinir sistemine sonuçta zarar veren savunma mekanizması olan kompleman sistemini engelleyen, yapay olarak üretilmiş bir antikordur. Eculizumab infüzyon olarak uygulanır. Yan etkiler sıklıkla baş ağrısı ve üst solunum yolu enfeksiyonlarını içerir. En önemli risk ciddi enfeksiyonların ortaya çıkmasıdır.
Tocilizumab: Haberci madde interlökin-6'nın kenetlenme bölgelerini bloke eden yapay olarak üretilmiş bir antikor. Bu, NMOSD'deki inflamatuar reaksiyonlara aracılık eder ve B lenfositlerinin, daha sonra (oto)antikorları serbest bırakacak şekilde plazma hücrelerine olgunlaşmasını sağlar. Aktif madde genellikle infüzyon şeklinde, bazen de deri altına enjeksiyon şeklinde uygulanır. Olası yan etkiler arasında enfeksiyonlarda artış ve kan lipit düzeylerinde artış yer alır.
İnebilizumab: Yapay olarak üretilen başka bir antikor. Rituksimab gibi B lenfositlerine bağlanır ancak farklı bir yüzey proteinine (CD19) bağlanır. Etki aynı kalır: diğer bağışıklık hücreleri söz konusu B hücresini yok eder. Doktorlar inebilizumab'ı infüzyon olarak uygular. En sık görülen yan etkiler arasında enfeksiyonlar (idrar yolu enfeksiyonları gibi), eklem ve sırt ağrısı ve infüzyona bağlı reaksiyonlar (baş ağrısı, bulantı, uyuşukluk, nefes darlığı, ateş, döküntü vb.) yer alır.
Azatiyoprin: Bu etken madde bir immünsüpresandır, yani immün reaksiyonları baskılayabilir. Etki şekli, kullanımı ve olası yan etkileri hakkında daha fazla bilgiyi buradan edinebilirsiniz.
Bahsedilen aktif maddelerden yalnızca eculizumab, satralizumab ve inebilizumab şu ana kadar Avrupa Birliği'nde NMOSD tedavisi için, eculizumab ve satralizumab ise İsviçre'de onaylanmıştır. Doktorlar, NMOSD hastalarında onaylanmamış aktif maddeleri “endikasyon dışı” kullanıyor.
İmmünoterapinin tam etkisini göstermesi (kullanılan aktif maddelere bağlı olarak) birkaç ayı bulabilir. Bu nedenle alevlenmeleri önlemek amacıyla hastalara başlangıç aşamasında kortizon tabletleri de verilmektedir. Tabletleri azalan dozlarda üç ila altı ay boyunca alırlar.
Özellikle belirli vakalar için başka bir tedavi seçeneği, intravenöz immünoglobulinler (IVIG) olarak bilinen yüksek dozda antikorların infüzyonudur. Örneğin şiddetli bir enfeksiyonun bağışıklık sistemini baskılayıcı tedaviye engel olması durumunda doktorlar bunları uygular. Çocuklar da dahil olmak üzere etkilenenler genellikle ayda bir kez IVIG alırlar. İmmünoglobulinlerin daha sonra bağışıklık reaksiyonlarını olumlu yönde etkilemesi amaçlanır.
