Kapak Kalp Hastalığı: Cerrahi Tedavi

Aort kapağı

Aort kapağı darlık (aort darlığı).

  • Aort kapak değişimi endikasyonu (ACE):
    • Şiddetli aort kapak stenozu için kriterlerin varlığı (tıbbi cihaz tanısı / ekokardiyografi için aşağıya bakınız) + hasta semptomatik veya LVEF (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu / hacmi) ile sol ventrikül sistolik disfonksiyonu var <50
    • Asemptomatik şiddetli aort darlığı (5 yıllık kümülatif ani kardiyak ölüm insidansı:% 7.2; yıllık insidans:% 1.4); erken müdahale için kriterler:
      1. Hemodiyaliz (tehlike oranı; HR: 3.63).
      2. Miyokard enfarktüsünün öyküsü (kalp saldırı) (HR: 2.11).
      3. Vücut kitle indeksi (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. Sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu) <yüzde 60 (HR: 1.52). [Avrupa ve ABD kılavuzları, yüzde 1'den daha az bir sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu olduğunda, sürekli olarak sadece kapak replasmanı için bir Sınıf 50 endikasyonu belirtmiştir]
    • Not: Belirtisiz olduğu varsayılan hastalar aort kapağı stenoz (AS) geçmişinde seyrek olarak senkop (kısa bilinç kaybı) bulunmaz (tıbbi kayıtlar). Bu hastalarda, AS'den sonra 1 yıllık mortalite, senkopsuz hastaların yaklaşık iki katı idi (HR 2.27, p = 0.04); aynısı 10 yıllık mortalite için de geçerliydi (HR 2.11, p <0.001).
    • Bir meta-analiz, erken kapak replasmanının şiddetli semptomları olmayan asemptomatik hastalarda azalmış mortalite (ölüm oranı) ile ilişkili olduğunu göstermiştir. aort darlığı.
  • Gerekirse, transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI; kalp kateterizasyonu ile bir aort kapağının minimal invaziv implantasyonu) dahil olmak üzere cerrahi aort kapak replasmanı (SAVR):
    • Cerrahi aort kapak replasmanı:
      • Nispeten düşük riske sahip daha genç hastalarda (<75 yaş) (EuroSCORE ve STS skoru ile ölçüldüğü üzere).
      • Düşük risk (STS puanı>% 4 veya log. EuroSCORE>% 10) *.
    • Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI): hastalarda:
      • > 75 yaş ve yüksek risk altındadır
      • Risk puanına bakılmaksızın> 85 yıl
      • Yüksek risk (STS puanı>% 8 veya log. EuroSCORE>% 20) *.
      • Orta risk (STS puanı% 4-8 veya log. EuroSCORE% 10-20) *
  • Evolut denemesinin ve PARTNER-3 denemesinin sonuçları, düşük riskli hastalarda, sonuçların cerrahi kapak replasmanı ile elde edilenlere eşit veya daha iyi olduğunu gösterdi. kateter bazlı TAVI tedavisinin cerrahi ile karşılaştırıldığında açık üstünlüğü aort kapağı şiddetli aort darlığı ve düşük cerrahi riski olan hastalarda implantasyon (Society Thoracic of Surgeons skoru (STS) <3).
  • Cerrahi her zaman sol ventrikül dekompansasyonu ("raydan çıkma"; sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma) meydana gelmeden önce yapılmalıdır. kalp altında stres), aksi takdirde prognoz kötüleşir.
  • TAVİ'den sonra, asetilsalisilik asit (OLARAK) tedavi tek başına ASA plus'tan önemli ölçüde daha düşük komplikasyon riski ile ilişkilidir. klopidogrel (ikili trombosit inhibisyonu). Açık etiketli bir tasarıma sahip küçük bir çalışma olduğu için daha fazla çalışma yapılması beklenmektedir.
  • CoreValve ABD Pivotal Deneme Yüksek Risk Çalışması tutarlı bir şekilde TAVI için faydalar göstermiştir:
    • 2 yılda tüm nedenlere bağlı ölüm (ölüm oranı): TAVI% 22.2 ve SAVR% 28.6.
    • Apopleksi oranı (inme oran) 2 yıl sonra:% 16.6'ya karşı 10.9
  • Olası komplikasyonlar:
    • TAVI'den sonra, artmış bir risk vardır. endokarditözellikle erkeklerde, şeker hastalarında ve yüksek mortalite (ölüm oranı) ile ilişkili olan yetersizlik (sızdıran kapakçık). Bir çalışmaya göre yaygınlık (hastalık insidansı) yüzde 1.1'dir (diğer çalışmalar:% 1-6). endokardit ortalama 3.5 ay sonra meydana geldi. En yaygın patojenler Enterococcus türleri (% 24.6) ve S. aureus (% 23.8) idi, ardından koagülaz negatif stafilokoklar (% 16.8). Hastaların yaklaşık% 36'sı hastanede hemen öldü ve iki yıl sonra% 67'si öldü.
    • Kadınlar kanama açısından daha yüksek risk altındadır ve hayatta kalma olasılıkları işlemden sonraki yıl erkeklerinkinden daha yüksektir.
    • TAVI ile ilişkili komplikasyonlar şunları içerir: TAVI'den sonraki ilk 30 gün içinde apopleksi veya TIA; en güçlü belirleyici yeni başlangıçlıydı atriyal fibrilasyon (bağıl risk, RR: 1.85) ve kronik böbrek hastalık (RR: 1.43) ve kadın cinsiyeti. Not: TAVI sonrası alınan hastalar rivaroksaban 10 gün boyunca 90 mg / gün veya klopidogrel 75 mg / gün ve asetilsalisilik asit (ASA) 75-100 mg / ölüm veya tek başına 90 gün boyunca ASA, bir ön analize göre şu sonucu göstermiştir: ölümün meydana gelmesi veya ilk tromboembolik olay% 11.4'ünde rivaroksaban karşılaştırma grubunda% 8.8'e karşı hastalar. Tüm nedenlere bağlı ölüm oranı% 6.8'e karşılık% 3.3'tür ve birincil kanama olayları, hastaların% 4.2'üne karşılık% 2.4'de meydana gelmiştir. Sonuç, çalışmanın durdurulmasına neden oldu!
  • TAVI prosedürleri sırasında serebral embolik koruma, apopleksi riskini azaltır: Özel koruma sistemleri yardımıyla, TAVI prosedürü sırasında embolik partikülleri yakalama ve kurtarma girişimleri yapılır. gemiler yol beyin. Bir meta-analiz, önemli bir risk azalmasını doğrulamaktadır (korumasız karşılaştırma grubuna göre% 64 daha düşük olay oranı (% 2.02'ye karşı% 4.82, p = 0.0031). Mortalite ve apopleksinin birleşik sonlanım noktası için, göreceli bir risk azalması olmuştur. % 66 (% 2.17'ye karşı% 5.39, p = 0.0021).

* Alman Derneği tarafından aort stenozu için transvasküler aort kapak implantasyonu (TAVI) hakkındaki pozisyon belgesinin güncellenmesinden sonra Kardiyoloji (DGK); DGK yıllık basın toplantısı “DGK Network XNUMX'in Kalbi Days 2016 ″, 5 Ekim 2016, Berlin.

Not: Aort kapağı ameliyatından sonra, öğleden sonra yapılan işlemin yalnızca yarısı kadar sıklıkta ciddi komplikasyonlar ortaya çıkar. Aort kapak yetersizliği (aort yetersizliği).

  • Semptomatik kişilerde kapak replasmanı, gerekirse kapak rekonstrüksiyonu.

Kalp kapakçığı

Mitral kapak darlığı (mitral darlık)

Kalp kapakçığı yetersizlik (mitral yetersizlik, MI).

  • Mitral yetersizliği meydana gelir gelmez, kalp defekti ekokardiyografi ile yakından izlenmelidir!
  • Mitral kapak rekonstrüksiyonu / mitral kapak replasmanı (şiddetli mitral yetersizliğinde erken cerrahi sağkalım avantajı sağlar).
  • Girişimsel prosedürler:
    • MitraClip: Mitral yetersizliğinin rekonstrüksiyonu için prosedür Endikasyonlar: dejeneratif kapak hastalığı ve karışık formlar (ABD); esas olarak fonksiyonel yetersizlik (Almanya) Prosedürü: venöz taraftan kalbe yerleştirilen bir klips kullanılarak, sızıntı yapan kapağın iki yaprakçığı birbirine sabitlenir. kalp yetmezliği/ kalp yetmezliğiÇalışma sonuçları.
      • İşlem başarısı% 96-100'dür ve hastane içi mortalite (ölüm oranı) yaklaşık% 2'dir; Vakaların% 80-90'ı yetersizliği 1 ila 2 derece azaltmayı başarır.
      • COAPT denemesi (kılavuza yönelik ilaca rağmen hala semptomatik olan ikincil mitral yetersizliği olan hastalar katıldı tedavi; takip 8 yıl).
        • Hastaneye yeniden yatış: Hastaların% 35.8'i müdahaleden sonra her yıl hastaneye yeniden yatırılırken, bu oran ilk ilaç tedavisi alan grupta% 67.9'du (p <0.001).
        • Mortalite riski (ölüm riski): MitraClip girişiminden sonra hastaların% 29.1'ine karşı kontrol grubunda% 46.1
    • Girişimsel anüloplasti: Bu, kapağın tabanına bir halka veya bant takmayı ve kapağın sızdırmazlığını eski haline getirmek için yeterince sıkı çekmeyi içerir. Bu prosedürün ana avantajı, mitral kapağın normal anatomisinin korunmasıdır.
    • Dilate ventrikülün kınanması (hala deneysel):
    • Toplam girişimsel kapak değişimi: aort kapağı için TAVI prosedürüne benzer (aşağıya bakınız), damarlar yoluyla ilerletilen mitral kapak protezleri (bu durumda venöz damarlar) ve sistemler transapikal olarak yerleştirilir
  • Endikasyonlar için, aşağıdaki Mitral kapak yetersizliğine bakın: "Neden ve ne zaman çalıştırılmalı".

Mitral kapak prolapsusu

  • Hastaların çoğu mitral kapak prolapsusu asla semptomatik olmayın.
  • Daha yüksek dereceli mitral yetersizliğinde, mitral kapak rekonstrüksiyonu veya mitral kapak replasmanında.
  • Hastaların yaklaşık% 10'i mitral kapak prolapsusu çarpıntı yaşayabilir (kalp çarpıntısı), egzersiz toleransında azalma, aritmiler ve mitral yetersizlik.

Triküspit yetersizliği (TI)

  • Orta ila şiddetli triküspit yetersizliği olan 85 semptomatik hastada, TriClip sistemi (Abbott) tarafından takılan uçtan uca onarımın klinik etkinliği ve güvenliği kalp kateterizasyonu değerlendirildi: 1 yıllık takip, triküspit kapak yetersizlik, hafiften şiddetliye (şiddetli) beş şiddet derecesine, hastaların% 87.1'inde bir dereceye ve% 71'inde iki dereceye göre sınıflandırılmıştır. Bu dönem içinde,% 7.1 ciddi olaylar (dört kardiyovasküler ölüm dahil olmak üzere önemli yan etkiler) meydana geldi; genel ölüm oranı% 7.1 idi.

Ventriküler septal defekt (VSD; ventriküler septal defekt)

  • Küçük kusurlar doğrudan yamalı sütürler kullanılarak kapatılabilir.
  • Genellikle, VSD kapatması bir yama yardımıyla yapılır (otolog ("aynı kişiden") perikardiyum (kalp kesesi) veya Dacron veya Gore-Tex gibi malzemeler).